唐山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法

第一条　为加强对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定的监督管理，保障参保人员的基本医疗权益，防止基本医疗费用浪费，根据《唐山市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》、《唐山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，制定本办法。
　　第二条　劳动保障行政部门负责组织医疗保险经办机构会同卫生、物价等部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定的考核。市劳动和社会保障局负责对市直定点医疗机构的考核及对各县?市　、区属定点医疗机构抽查，各县?市　、区劳动人事局负责本辖区定点医疗机构考核。
　　第三条　对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定的考核，采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。定期检查每季度一次，不定期抽查根据参保人员投诉和结算中发现的问题随时进行，年终总评打分。
　　第四条　考核的主要内容：
　　１、医疗保险基础管理情况；
　　２、门诊情况；
　　３、入出院及转院情况；
　　４、执行基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围和医疗服务设施标准情况；
　　５、执行基本医疗保险收费标准和结算管理的情况；
　　６、医疗资料保存及电脑维护情况；
　　７、医疗服务质量及其它应考核的事项。
　　具体考核标准见附表。
　　第五条　对医疗机构的考核，每项实际扣分不得超过该项标准分。
　　第六条　劳动保障行政部门设主管医疗保险投诉专用电话，接受参保人员对定点医疗机构的投诉，根据事实作为全年考核依据。
　　第七条　实行定点医疗机构考核与医疗费用偿付挂钩的办法，医疗保险经办机构根据考核结算兑付给定点医疗机构全年预留医疗费总额中１０％的保证金，兑付标准如下：
　　１、年终总评９０分以上?含９０分　，保证金全额兑付；
　　２、年终总评８０—８９分，扣减保证金１５％；
　　３、年终总评７０—７９分，扣减保证金３０％；
　　４、年终总评６０—６９分，扣减保证金４５％；
　　５、年终总评５９分以下?含５９分　，全部扣除保证金；
　　６、因严重违反医疗保险规定，在全市范围内被通报批评的定点医疗机构，不参加当年考核，完全扣除保证金。扣除的保证金并入医疗统筹基金。
　　第八条　对严格执行医疗保险政策规定，经季度检查与年终考核综合评分，服务质量特别优良的定点医疗机构，年终由劳动和社会保障局予以通报表彰，并由市和县?市　区劳动保障部门给予适当的物质奖励。
　　第九条　对严重违反医疗保险规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门予以通报批评。连续两年年终总评成绩达不到６０分的，取消其定点资格。
　　第十条　　被考核单位要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。对阻挠、干扰考核工作的，可适当扣减考核分数，拒不接受考核的，取消定点资格。
　　第十一条　本办法自二００一年一月一日起施行，由市劳动和社会保障局负责解释。

　　　　　　　　唐山市劳动和社会保障局
　　　　　　　　　二０００年十二月十八日