唐山市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理试行办法

        为加强唐山市城镇职工基本医疗保险基金的支出管理，根据劳动和社会保障部等五部门《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》和《唐山市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》制定本办法。
　　一、本办法所指基本医疗保险医疗费用结算是指医疗保险基金管理中心与定点医疗机构和定点药店之间的医疗费用结算。
　　二、医疗保险基金管理中心对定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用结算均采取“据实申报，审核拨付，年终考核结算”的办法。
　 　三、医疗保险基金管理中心应根据国家、省、市有关基本医疗保险范围、用药范围、医疗服务设施范围和支付标准等各项规定，对定点医疗机构和定点零售药店实 际发生的医疗费用进行认真审核。对不符合基本医疗保险规定的医疗费用，医疗保险基金管理中心不予拨付；对符合基本医疗保险规定的医疗费用，医疗保险基金管 理中心按９０％拨付，其余１０％作为考核预留金，在年终根据考核结果再行拨付。
　　四、定点零售药店医疗费用的结算：参保人员使用ＩＣ卡由个人 帐户支付的医疗费用，由医疗保险基金管理中心按月与定点药店进行结算。定点零售药店每月５日前根据上月实际发生的医疗费用填制《唐山市职工基本医疗保险个 人帐户基金结算申报表》报送医疗保险基金管理中心，医疗保险基金管理中心审核后，按规定办法实施结算。
　 五、定点医疗机构医疗费用的结算：参保人员在定点医疗机构使用ＩＣ卡由个人帐户支付的医疗费用和住院医疗发生的属于统筹基金支付的住院医疗费用，由医疗保 险基金管理中心按分别确定的垫付额度至少每月与定点医疗机构结算一次。参保人员在定点医疗机构使用ＩＣ卡由个人帐户支付的医疗费用与统筹金应支付的医疗费 用之和达到规定额度后，由定点医疗机构填制《城镇职工基本医疗保险个人帐户基金结算申报表》和《城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算申报表》报送医疗保 险基金管理中心，医疗保险基金管理中心审核后，按规定办法实施结算。
　　六、定点医疗机构每年１０月份向医疗保险基金管理中心报送下年度基本医疗保险基金支出建议预算，经医疗保险基金管理中心审核后，根据具体情况确定预算指标并通知各定点医疗机构。预算指标一院一定，一年一定，并根据国家相关政策以及医疗服务供需变化等因素合理调整。
　 　七、年终清算时，医疗保险基金管理中心对定点医疗机构基本医疗保险基金预算执行情况进行考核，经考核，实际发生的医疗费用超出预算指标的医疗机构，需按 一定比例负担超支费用（超出预算２０％ 以下部分的负担比例为１０％；超出预算２０％以上部分的负担比例为１５％）并从其当年考核预留金中扣除。若当年考核预留金不足扣除超预算负担时，其差额从 下一年度医疗费用拨款中补扣。
　　八、定点医疗机构以对外承包医疗科室或病种、与非定点医疗机构联合办院及在非定点医疗机构设置病房等形式发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
　　九、本办法与《唐山市机关事业单位职工基本医疗保险管理暂行办法》同时配套实施。
　　十、本办法由唐山市劳动和社会保障部门负责解释。
　　十一、本办法自发布之日起实行。 　　　　　　　　　二０００年十二月十八日